廣州“3?25”事故調查報告公布，包工頭/總包/分包/監理/甲方統統獲刑

2017-12-08 00:00:00   來(lái)源：    點(diǎn)擊：1764   喜歡：0

2017年3月25日，廣州市從化區在建的廣州市第七資源熱力電廠(chǎng)項目房屋面防腐板安裝操作平臺發(fā)生高處坍塌墜落事故，造成平臺上作業(yè)人員9人死亡、2人受傷。

11月3日，廣州市安全生產(chǎn)監督管理局公布了事故性質(zhì)、原因及處理結果。認定，“3?25”較大坍塌事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。

一、主要暴露出的問(wèn)題：


（一）相關(guān)有資質(zhì)企業(yè)允許不具備資質(zhì)個(gè)人使用或租借本企業(yè)資質(zhì)承攬工程，主體責任嚴重缺失。

該項目中，土建工程總承包單位市政集團允許不具備資質(zhì)個(gè)人黎劍鋒使用市政集團資質(zhì)，以市政集團名義承攬土建總承包工程。專(zhuān)業(yè)分包單位電白集團將鋼結構、機電安裝、裝飾裝修專(zhuān)業(yè)分包資質(zhì)出借給黎劍鋒，市政實(shí)業(yè)違法將混凝土、鋼筋、木工勞務(wù)分包資質(zhì)出借給黎劍鋒，黎劍鋒用來(lái)向市政集團承包相關(guān)專(zhuān)業(yè)工程和勞務(wù)分包工程。

而黎劍鋒承包鋼結構安裝工程后又轉包給不具備資質(zhì)個(gè)人曾利春。上述企業(yè)和個(gè)人一味追求經(jīng)濟利益，無(wú)視法律法規的有關(guān)規定，無(wú)視安全風(fēng)險，出借資質(zhì)、包上包問(wèn)題嚴重，直接造成主體責任的缺失。

2015年9月，黎劍鋒在建設單位總經(jīng)理孟廣倫處了解到第七資源熱力電廠(chǎng)土建總承包工程項目將要實(shí)施招標后，在市政建筑分公司原總經(jīng)理助理馮文輝介紹下，與市政集團協(xié)商，參與了投標工作。市政集團中標后，黎劍鋒與市政建筑分公司總經(jīng)理彭偉海商定，黎劍鋒支付掛靠費使用市政集團資質(zhì)承攬第七資源熱力電廠(chǎng)土建總承包工程項目。

2016年1月，黎劍鋒與市政實(shí)業(yè)勞務(wù)部經(jīng)理商定，支付掛靠費使用市政實(shí)業(yè)資質(zhì)承攬土建總承包工程勞務(wù)分包。

2016年4月，黎劍鋒經(jīng)電白集團副總經(jīng)理黃偉健同意，支付掛靠費使用電白集團資質(zhì)承攬土建總承包工程中的鋼結構工程以及機電安裝和裝飾裝修專(zhuān)業(yè)分包工程。


（二）現場(chǎng)施工安全、技術(shù)管理極其混亂。

市政建筑分公司、黎劍鋒施工隊、曾利春施工隊未落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任，違反法律法規有關(guān)規定，備案項目經(jīng)理長(cháng)期不在崗，專(zhuān)職安全管理人員配備不足，未對土建總承包工程中所有的危險性較大的分部分項工程編制專(zhuān)項施工方案，落實(shí)對現場(chǎng)高處作業(yè)區域防護措施嚴重不到位，私自搭設不符合規范的事發(fā)簡(jiǎn)易桁架操作平臺，未為作業(yè)人員提供符合標準的個(gè)人勞動(dòng)防護用品并指導其正確佩戴使用，現場(chǎng)施工安全、技術(shù)管理及其混亂。


（三）監理單位和建設單位履行職責不力，隱患排查整改落實(shí)嚴重不到位。

監理單位未按照《建設工程監理合同》約定派駐具備資格的總監理工程師全程在崗，也未按約定配備足夠的項目監理部人員，而是指定了不具備資格人員代為從事總監理工程師工作，且項目監理部人員與合同約定不一致。

未立即下達整改通知或采取有效措施制止此項施工的進(jìn)行，未嚴格督促施工單方落實(shí)隱患整改；在施工方不整改繼續作業(yè)的情況下，未立即制止和向政府有關(guān)主管部門(mén)報告，放任了事故隱患的繼續存在，進(jìn)而導致事故的發(fā)生。


（四）監管制度不到位，基層監督員監管工作流于形式。

一些工作人員存在失職瀆職行為，放任事故隱患存在，致使有關(guān)單位長(cháng)期違法違規實(shí)施建設。

此外，調查組對有關(guān)單位和有關(guān)責任人提出了處理意見(jiàn)，包括各級政府官員、建設/設計/施工/監理/勞務(wù)/材料等單位責任人全部被予以刑罰或相關(guān)處罰。

二、調查報告中涉及建筑企業(yè)和個(gè)人的嚴厲處罰有：


（一）追究刑事責任人員17人

其中掛靠方8人，土建施工總分包單位6人，監理單位2人，建設單位1人。

1、個(gè)人施工隊8人（掛靠方）

（1）曾利春，群眾，土建總承包工程項目中鋼結構安裝工程實(shí)際承包方的主要負責人，因涉嫌刑事犯罪，2017年4月28日被從化區人民檢察院批準逮捕。

（2）黃葉喜，群眾，曾利春安排在鋼結構安裝工程的施工現場(chǎng)管理和后勤保障人員，因涉嫌刑事犯罪，2017年4月28日被從化區人民檢察院批準逮捕。

（3）楊培軍，群眾，曾利春安排在鋼結構安裝工程的施工班組長(cháng)，因涉嫌刑事犯罪，2017年4月28日被從化區人民檢察院批準逮捕。

（4）李應宏，群眾，曾利春安排在鋼結構安裝工程的后勤保障和技術(shù)人員，因涉嫌刑事犯罪，2017年4月28日被從化區人民檢察院批準逮捕。

（5）黎劍鋒，群眾，土建總承包工程項目實(shí)際承包人，因涉嫌刑事犯罪，2017年5月19日被市檢察院批準逮捕。

（6）朱俊宇，中共黨員，黎劍鋒安排在土建總承包工程項目的行政負責人，因涉嫌刑事犯罪，2017年4月28日被從化區人民檢察院批準逮捕，建議所在黨組織給予其開(kāi)除黨籍處分。

（7）楊建生，群眾，黎劍鋒安排在土建總承包工程項目的總工、技術(shù)負責人，因涉嫌刑事犯罪，2017年4月28日被從化區人民檢察院批準逮捕。

（8）李培榮，群眾，黎劍鋒安排在土建總承包工程項目的副總工，因涉嫌刑事犯罪，2017年4月28日被從化區人民檢察院批準逮捕。

2、土建工程總承包單位5人（被掛靠方）

（9）吳銳彬，中共黨員，市政集團派駐土建總承包工程項目執行經(jīng)理，因涉嫌刑事犯罪，2017年4月28日被從化市檢察院批準逮捕，建議所在黨組織給予其開(kāi)除黨籍處分。

（10）鄭志鵬，共青團員，市政集團派駐土建總承包工程項目部安全員，因涉嫌刑事犯罪，2017年4月28日被從化區人民檢察院批準逮捕。

（11）彭偉海，中共黨員，市政建筑分公司黨支部書(shū)記、總經(jīng)理、安全生產(chǎn)第一責任人，因涉嫌刑事犯罪，2017年6月20日被市檢察院批準逮捕，建議所在黨組織給予其開(kāi)除黨籍處分。

（12）馮文輝，群眾，原市政建筑分公司總經(jīng)理助理，因涉嫌刑事犯罪，2017年7月20日被市檢察院批準逮捕。

（13）鐘學(xué)斌，群眾，市政建筑分公司市場(chǎng)拓展部經(jīng)理，因涉嫌刑事犯罪，2017年6月19日被市檢察院批準逮捕。

3、土建工程專(zhuān)業(yè)分包單位1人（被掛靠方）

（14）黃偉健，群眾，電白集團副總經(jīng)理，因涉嫌刑事犯罪，2017年4月28日被從化區人民檢察院批準逮捕。

4、監理單位2人

（15）晏有志，群眾，廣州市市政工程監理有限公司安排在土建總承包工程項目監理部的實(shí)際負責人，因涉嫌刑事犯罪，2017年4月28日被從化區人民檢察院批準逮捕。

（16）曾亮，群眾，廣州市市政工程監理有限公司安排在土建總承包工程項目現場(chǎng)負責安全的專(zhuān)項監理工程師，因涉嫌刑事犯罪，2017年4月28日被從化區人民檢察院批準逮捕。

5、建設單位1人

（17）孟廣倫，群眾，廣州環(huán)投從化環(huán)保能源有限公司總經(jīng)理，因涉嫌刑事犯罪，2017年5月12日被市檢察院批準逮捕。

6、事故調查組另建議司法機關(guān)對5名監管責任人員追究其刑事責任。


（二）其他單位及人員

事故調查組建議：

對12名企業(yè)人員和4名監管責任人員建議給予黨紀政紀處分（行政撤職和撤銷(xiāo)黨內職務(wù)2人、行政撤職4人、降級1人、記大過(guò)4人、記過(guò)5人），其中進(jìn)行黨內嚴重警告8人；

對1名監管責任人員建議由紀律檢查機關(guān)進(jìn)行誡勉談話(huà)；

對3名企業(yè)人員建議由企業(yè)根據內部管理規定處理；

對3名企業(yè)人員和1名監管責任人員建議作出書(shū)面檢查；

對5家企業(yè)、6名人員的違法違規行為分別給予行政處罰。

附件：調查報告全文

廣州市從化區廣州市第七資源熱力電廠(chǎng)項目“3?25”較大坍塌事故調查報告

2017年3月25日7時(shí)55分，廣州市從化區鰲頭鎮潭口村在建的廣州市第七資源熱力電廠(chǎng)項目垃圾儲坑廠(chǎng)房屋面防腐板安裝操作平臺發(fā)生高處坍塌墜落事故，造成平臺上作業(yè)人員9人死亡、2人受傷,直接損失1065萬(wàn)元。

事故發(fā)生后，根據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院令第493號）和《廣州市生產(chǎn)安全事故報告和調查處理規定》（穗府辦〔2013〕5號）的有關(guān)規定，經(jīng)市政府批復同意，成立了廣州市從化區廣州市第七資源熱力電廠(chǎng)項目“3?25”較大坍塌事故調查組，由市安全監管局局長(cháng)任組長(cháng)，市安全監管局、市監察局領(lǐng)導任副組長(cháng)，成員由市公安局、市監察局、市住建委、市國資委、市法制辦、市總工會(huì )相關(guān)人員組成，并邀請市檢察院派員參加。同時(shí)，調查組聘請工業(yè)與民用建筑、建筑施工、土木工程、化工機械等方面專(zhuān)業(yè)的5名專(zhuān)家參與技術(shù)原因調查工作。

事故調查組堅持“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則和“四不放過(guò)”原則，依據對事故現場(chǎng)的勘察、專(zhuān)家論證、事故當事人的問(wèn)詢(xún)取證和有關(guān)原始資料的調查分析，查明了事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對相關(guān)責任人員和責任單位的處理建議，分析了事故暴露的突出問(wèn)題和教訓，提出了加強和改進(jìn)工作的措施建議。

一、事故基本情況

（一）項目基本情況。

1．項目名稱(chēng)和位置。

該項目名稱(chēng)為從化固體廢棄物綜合處理中心（廣州市第七資源熱力電廠(chǎng)）項目，地址為廣州市從化區鰲頭鎮潭口村潭口垃圾填埋場(chǎng)南側。以下簡(jiǎn)稱(chēng)該項目為“第七資源熱力電廠(chǎng)項目”。

2．項目的性質(zhì)和建設規模。

針對本項目是否屬于電力建設工程問(wèn)題，事故調查組展開(kāi)調查。經(jīng)調查，第七資源熱力電廠(chǎng)項目由市發(fā)改委按照資源利用項目進(jìn)行立項，項目建設用地規劃為環(huán)衛用地，該項目土建總承包招標在市公共資源交易中心“房建市政”板塊下進(jìn)行，項目運營(yíng)主管部門(mén)為市城管委，對項目建設施工許可的部門(mén)為從化區住建局。據此，該項目的建設工程應屬于市政建設工程，非電力建設工程。

項目建成后垃圾處理能力達到1000噸/日（兩臺處理能力500噸/日的機械式排爐，配套兩臺12kw的汽輪發(fā)電機組；年焚燒生活垃圾36.5萬(wàn)噸，年發(fā)電量1.42億千瓦時(shí)）。項目占地面積131153.333平方米，土建建筑面積為29928.17平方米，建設規模1.270803億元，結構類(lèi)型為框架剪力墻、鋼結構。事發(fā)時(shí)，已完成工程總量的80%。

3.項目建設單位：廣州環(huán)投從化環(huán)保能源有限公司。

廣州環(huán)保投資集團有限公司[1]（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“廣環(huán)投集團”）分別得到政府職能部門(mén)批復同意建設第七資源熱力電廠(chǎng)項目后，委托下屬全資子公司廣州環(huán)投從化環(huán)保能源有限公司[2]（下稱(chēng)“建設單位”）作為建設單位實(shí)施項目招標，負責項目的投資、建設和運營(yíng)。建設單位主要人員架構有：董事長(cháng)劉先榮、總經(jīng)理孟廣倫、總工程師肖錦龍、土建工程師李寅春等。

4.項目監理單位：廣州市市政工程監理有限公司。

2015年4月22日，建設單位與廣州市市政工程監理有限公司[3]（下稱(chēng)“監理單位”）雙方簽訂了《建設工程監理合同》[4]，由監理單位提供項目及其相關(guān)配套工程的全過(guò)程監理服務(wù)。監理單位的主要人員架構有：董事長(cháng)孫成、總經(jīng)理戴飛、副總經(jīng)理杜志強（分管工程部及各項目監理部），工程部負責人周偉強（各項目監理部安全生產(chǎn)監督責任人）。

5.項目建設階段的行業(yè)監管部門(mén)。

建設單位于2016年1月7日向從化區住建局下屬事業(yè)單位從化區建設工程質(zhì)量安全監督站（下稱(chēng)“區質(zhì)安站”）提交了項目建設階段相關(guān)材料，經(jīng)批準于2016年1月21日監督注冊。項目建設過(guò)程的日常監督由區質(zhì)安站負責實(shí)施。

6.項目相關(guān)總承包單位。

建設單位將項目的工程勘察設計、土建施工、電力安裝工程施工分別發(fā)包，由4個(gè)單位承包。

一是工程勘察設計方面。建設單位于2014年9月30日，與廣東省建筑設計研究院（下稱(chēng)“省建筑設計院”）和深圳地質(zhì)建設工程公司（下稱(chēng)“深圳地質(zhì)公司”）簽訂《工程勘察設計合同》[5]，由深圳地質(zhì)公司負責勘察，由省建筑設計院負責設計并制作設計施工圖。

二是安裝工程（電力）總承包方面。建設單位于2016年4月28日，與中國能源建設集團廣東電力工程局有限公司（下稱(chēng)“廣東電力工程局”）簽訂《安裝工程施工總承包合同》[6]，由廣東電力工程局負責相關(guān)電力設施設備安裝施工。

三是土建總承包工程方面。建設單位于2015年12月28日，與廣州市建筑集團有限公司[7]（下稱(chēng)“建筑集團”）下屬企業(yè)集團，即土建工程中標單位廣州市市政集團有限公司[8]（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“市政集團”）簽訂了《土建施工總承包工程施工合同》[9]（合同蓋市政集團的章），具體由市政集團下屬單位廣州市市政集團有限公司建筑分公司（下稱(chēng)“市政建筑分公司”）總經(jīng)理彭偉海代表市政集團簽訂合同，承包范圍包括主廠(chǎng)房及附屬工程樁基礎、垃圾貯坑、灰渣坑基坑支護及相關(guān)配套。實(shí)際上，市政集團允許不具備資質(zhì)個(gè)人黎劍鋒使用市政集團資質(zhì)，以市政集團名義承攬土建總承包工程。同時(shí)，市政集團派出市政建筑分公司人員到項目開(kāi)展土建總承包管理工作。市政集團主要人員架構有：董事長(cháng)楊粵黔、總經(jīng)理張廣春，副總經(jīng)理、總工程師安關(guān)峰（分管技術(shù)），副總經(jīng)理何景彬（分管施工、安全管理）、經(jīng)營(yíng)部經(jīng)理劉智強（負責投標、合同審查）等。

7.項目勘察設計情況。

深圳地質(zhì)公司為項目勘察單位，于2014年12月出具了《廣州從化固體廢棄物綜合處理中心巖土工程勘察報告》[10]，該報告主要為地質(zhì)條件勘察結論，不涉及本次事故發(fā)生部位。

省建筑設計院為項目設計單位，主要承擔制訂項目施工圖設計和相關(guān)說(shuō)明文件的工作。經(jīng)組織專(zhuān)家審查相關(guān)圖紙認定，未發(fā)現事發(fā)建筑結構設計圖紙存在違反國家工程建設強制性標準的情況。

8．土建總承包工程分包情況。

一是市政集團對土建總承包工程中混凝土作業(yè)、鋼筋作業(yè)、木工作業(yè)、雜工等施工的勞務(wù)部分實(shí)施勞務(wù)分包，與廣州市市政實(shí)業(yè)有限公司[11]（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“市政實(shí)業(yè)”）于2016年1月10日簽訂了《廣州市房屋建筑和市政基礎設施工程勞務(wù)分包合同》[12]。

二是市政集團對土建總承包工程中消防工程實(shí)施專(zhuān)業(yè)分包，與廣東建安消防機電工程有限公司[13]（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“建安公司”）于2016年4月21日，簽訂《消防工程專(zhuān)業(yè)施工合同》[14]。建安公司委托黎劍鋒作為公司簽約代表與市政集團簽訂該專(zhuān)業(yè)分包合同。該工程為黎劍鋒控制工程款，由建安公司組織人員施工。

三是市政集團對土建總承包工程中機電安裝、裝飾裝修工程實(shí)施專(zhuān)業(yè)分包，與廣東電白建設集團有限公司[15]（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“電白集團”）于2016年4月15日簽訂《機電安裝、裝飾裝修工程專(zhuān)業(yè)施工合同》[16]。該工程實(shí)際為黎劍鋒使用電白集團資質(zhì)承包并組織人員施工。

四是市政集團對土建總承包工程中的鋼結構工程（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“鋼結構工程”）實(shí)施專(zhuān)業(yè)分包，于2016年4月14日與電白集團簽訂《鋼結構工程專(zhuān)業(yè)施工合同》[17]。該工程實(shí)際為黎劍鋒使用電白集團資質(zhì)承包，再轉包。

五是黎劍鋒個(gè)人與曾利春個(gè)人（黎劍鋒和曾利春均無(wú)相關(guān)資質(zhì)）于2016年6月簽訂合同，將鋼結構工程轉包給曾利春。

9．黎劍鋒承攬土建總承包及相關(guān)分包工程的經(jīng)過(guò)。

2015年9月，黎劍鋒在建設單位總經(jīng)理孟廣倫處了解到第七資源熱力電廠(chǎng)土建總承包工程項目將要實(shí)施招標后，在市政建筑分公司原總經(jīng)理助理馮文輝介紹下，與市政集團協(xié)商，參與了投標工作。市政集團中標后，黎劍鋒與市政建筑分公司總經(jīng)理彭偉海商定，黎劍鋒支付掛靠費使用市政集團資質(zhì)承攬第七資源熱力電廠(chǎng)土建總承包工程項目。

2016年1月，黎劍鋒與市政實(shí)業(yè)勞務(wù)部經(jīng)理商定，支付掛靠費使用市政實(shí)業(yè)資質(zhì)承攬土建總承包工程勞務(wù)分包。

2016年4月，黎劍鋒經(jīng)電白集團副總經(jīng)理黃偉健同意，支付掛靠費使用電白集團資質(zhì)承攬土建總承包工程中的鋼結構工程以及機電安裝和裝飾裝修專(zhuān)業(yè)分包工程。

10．土建總承包工程開(kāi)工和工期要求。

土建總承包工程合同工期由2015年12月1日至2017年1月28日。黎劍鋒施工隊未能按合同工期于2017年1月28日完成。建設單位與監理單位于2017年2月14日組織召開(kāi)了工地例會(huì )（058號）[18]，將進(jìn)度計劃和工作時(shí)間節點(diǎn)進(jìn)行了延期調整[19]。

（二）土建總承包工程中鋼結構工程基本情況。

1．鋼結構工程施工內容。

鋼結構工程施工包括1#焚燒爐、2#焚燒爐車(chē)間的鋼管格構柱、梁及φ325×10聯(lián)系桁架、鋼網(wǎng)架屋架，以及垃圾儲坑頂部鋼結構、鋼網(wǎng)架屋面（板）、屋面防腐板安裝等工程。

2．鋼結構工程專(zhuān)項施工方案的制訂和審核。

鋼結構工程屬于危險性較大分部分項工程，因此黎劍鋒聘請的項目副總工李培榮于2016年7月3日組織編制提交了《鋼結構工程專(zhuān)項施工方案》。該方案通過(guò)了建設單位組織的專(zhuān)家評審，經(jīng)監理單位和建設單位確認同意實(shí)施。

但該鋼結構工程專(zhuān)項施工方案針對的部位是1#焚燒爐、2#焚燒爐車(chē)間位置的距離地面高度52.7米的鋼管格構柱、梁及φ325×10聯(lián)系桁架、鋼網(wǎng)架屋架，并未涉及垃圾儲坑頂部鋼結構、鋼網(wǎng)架屋面和屋面防腐板部位的施工內容。

經(jīng)技術(shù)專(zhuān)家核查所有項目相關(guān)的專(zhuān)項施工方案證實(shí)，事發(fā)屋面防腐板安裝工程并無(wú)制訂專(zhuān)項施工方案。

（三）事故發(fā)生部位施工工程基本情況。

1．事發(fā)部位相關(guān)工程。

事發(fā)部位施工工程主要為第七資源熱力電廠(chǎng)鋼結構工程中的垃圾儲坑廠(chǎng)房鋼結構屋面防腐板安裝工程（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“屋面防腐板安裝工程”）。此外，還有少量人員在同一部位從事消防煙感設備安裝工程。

2.事發(fā)部位工程現場(chǎng)管理相關(guān)單位。

（1）曾利春施工隊。

曾利春是鋼結構專(zhuān)業(yè)分包工程實(shí)際承包者，屋面防腐板安裝工程屬于鋼結構專(zhuān)業(yè)分包工程內容之一。曾利春承包鋼結構工程后，找來(lái)以前經(jīng)常合作的黃葉喜、李應宏、楊培軍、閆華彬從事鋼結構工程相關(guān)管理工作：黃葉喜常駐施工現場(chǎng)從事管理工作；李應宏負責技術(shù)、采購和資料，是鋼結構工程耗材購買(mǎi)人員、事發(fā)操作平臺簡(jiǎn)易桁架的制作人；楊培軍負責聘請和組織工人進(jìn)場(chǎng)施工，是鋼結構工程施工班班組長(cháng)；閆華彬負責工程預算和作為代表與勞務(wù)分包人簽訂勞務(wù)分包合同。

（2）黎劍鋒施工隊。

黎劍鋒施工隊是土建總承包工程實(shí)際控制人。黎劍鋒使用市政集團資質(zhì)承包土建總承包工程后，聘請了朱俊宇、楊建生、李培榮、何紅清會(huì )同市政建筑分公司在該項目的派駐人員一起開(kāi)展施工現場(chǎng)管理，其中，朱俊宇擔任項目行政主管，負責項目的后勤和相關(guān)費用核算工作；楊建生擔任項目總工，負責項目生產(chǎn)和技術(shù)工作；李培榮擔任項目副總工，負責編制管理工程資料和聯(lián)系鋼結構工程；何紅清掛名安全員，但實(shí)際從事外圍市政工程施工員工作。

（3）市政集團。

市政集團將土建總承包工程派出下屬分公司市政建筑分公司人員具體實(shí)施，其相關(guān)負責人有：總經(jīng)理彭偉海、副總經(jīng)理蘇穗東（分管技術(shù)、安全生產(chǎn)）、副總經(jīng)理戴曉鵬（時(shí)任經(jīng)營(yíng)部經(jīng)理）、原總經(jīng)理助理馮文輝（已辭退）、市場(chǎng)拓展部經(jīng)理鐘學(xué)斌、工程和質(zhì)安部經(jīng)理尹志權、技術(shù)部副經(jīng)理王雄旭?？偝邪贤瑘髠涞捻椖拷?jīng)理為姚啟源，但實(shí)際派出吳銳彬、鄭志鵬、程越、黃偉堅4人到項目與黎劍鋒聘請的管理人員一起從事項目管理工作：其中吳銳彬為項目執行經(jīng)理；鄭志鵬為安全員；程越曾擔任安全員，2017年2月被調離項目部；黃偉堅為資料員。

（4）電白集團。

電白集團作為鋼結構專(zhuān)業(yè)分包工程合同簽約承包單位，僅收取掛靠管理費，未按法律法規規定和施工合同約定建立項目安全管理機構和建立健全安全生產(chǎn)責任制，未組建項目管理機構，未派出專(zhuān)職安全員，未履行專(zhuān)業(yè)分包單位對施工現場(chǎng)的安全管理職責。電白集團董事長(cháng)為陳慶良，負責洽談掛靠合同事項人員為副總經(jīng)理黃偉健。

（5）廣州市市政工程監理有限公司。

廣州市市政工程監理有限公司是項目監理單位。按照建設單位與監理單位簽訂合同約定，總監理工程師是賀利軍，配備21名相關(guān)專(zhuān)業(yè)工程師。實(shí)際上，由于建設單位表示對賀利軍業(yè)務(wù)水平不滿(mǎn)意，監理單位副總經(jīng)理杜志強臨時(shí)要求賀利軍將工作移交給晏有志，由晏有志實(shí)際行使總監理工程師職權，而且直到事故發(fā)生前一直未按合同約定在該項目配齊專(zhuān)業(yè)工程師。

（6）廣州環(huán)投從化環(huán)保能源有限公司。

廣州環(huán)投從化環(huán)保能源有限公司是該項目的建設單位。董事長(cháng)劉先榮負責全面工作，由總經(jīng)理孟廣倫負責對發(fā)包項目安全生產(chǎn)進(jìn)行協(xié)調管理，由總工程師肖錦龍分管工程部和技術(shù)工作，由李寅春負責主管工程部有關(guān)土建的工作。

（7）市政實(shí)業(yè)。

市政實(shí)業(yè)是土建勞務(wù)分包合同簽約承包單位，與市政集團簽訂了勞務(wù)分包合同后，市政實(shí)業(yè)未承擔任何勞務(wù)分包相關(guān)的工作，也未派出人員對施工現場(chǎng)進(jìn)行管理。經(jīng)查，事發(fā)部位并無(wú)相關(guān)勞務(wù)作業(yè)，垃圾儲坑相關(guān)勞務(wù)作業(yè)于事故發(fā)生前已結束。

（8）建安公司。

建安公司是消防專(zhuān)業(yè)分包工程承包單位，與市政集團簽訂了消防工程專(zhuān)業(yè)分包合同，由黎劍鋒作為建安公司簽約代表簽字，由建安公司組織人員施工。建安公司派出工程部工程師龍嘉年具體負責消防工程項目的管理工作。

3．施工位置。

發(fā)生高處坍塌墜落的事發(fā)操作平臺位于垃圾儲坑廠(chǎng)房屋面已安裝完成的鋼結構上，距垃圾儲坑地面約45.5m，主要用于安裝屋面防腐板，而消防工程煙感設備安裝也借用該操作平臺實(shí)施。屋面鋼結構南北向長(cháng)度約71.2m，東西向寬度約30m，共有13榀鋼桁架（下稱(chēng)“屋面桁架”）。屋面桁架的跨度為東西向，平行布置，水平間距不均等。

4．施工內容。

屋面防腐板安裝施工的主要內容為作業(yè)人員站在臨時(shí)搭設的操作平臺上安裝屋面的防腐板，事發(fā)前已經(jīng)完成第1列至第7列的屋面防腐板的安裝。而該位置消防工程安裝施工主要為安裝煙感設備等警示裝置。

5．施工時(shí)間。

據調查，操作平臺于2017年3月13日首次搭建，平臺作業(yè)面標高45.5米。3月16日，屋頂防腐板安裝作業(yè)正式開(kāi)始，直至事故發(fā)生前尚未完成。

6．事發(fā)操作平臺的施工方式。

事發(fā)的屋面防腐板安裝工程是垃圾儲坑廠(chǎng)房頂部的鋼結構工程施工內容之一，屬于危險性較大分部分項工程，并未制訂相關(guān)專(zhuān)項施工方案。

為確定施工方式，2017年3月初，曾利春施工隊的曾利春、黃葉喜、楊培軍、李應宏和閆華彬5人集中開(kāi)會(huì )，決定制作簡(jiǎn)易鋼桁架（下稱(chēng)“簡(jiǎn)易桁架”）和搭設事發(fā)操作平臺；且為了降低成本，采取局部搭設方式，操作平臺隨作業(yè)位置移動(dòng)搭設。簡(jiǎn)易桁架無(wú)設計圖紙，李應宏在花都三華五金店加工廠(chǎng)購買(mǎi)材料后，在廣州宏威鋼結構有限公司的廠(chǎng)房?jì)?，指導其?名同鄉共同制作，然后由楊培軍帶領(lǐng)作業(yè)人員負責搭建。為適應不同間距的狀況，李應宏決定將簡(jiǎn)易桁架做成活動(dòng)式，在下弦桿相應位置開(kāi)缺口，用扁鋼代替缺口的方鋼，便于拆除扁鋼后就可直接搭放在屋面桁架下弦桿上。

（四）事發(fā)操作平臺基本情況。

1．屋面防腐板安裝事發(fā)操作平臺作業(yè)面情況。

事故發(fā)生前，現場(chǎng)共有5個(gè)完整的、3個(gè)拆除或部分拆除的操作平臺，以及40榀簡(jiǎn)易桁架。事故發(fā)生后尚有4個(gè)完整的操作平臺，第8列的部分操作平臺上集中堆放著(zhù)一些竹排和簡(jiǎn)易桁架。

事發(fā)操作平臺位于第8列最西側部位，其尺寸約6.5m×7.0m。該平臺頂上的屋面防腐板已安裝完畢，第8列以后的屋面防腐板未安裝。

2．操作平臺構造。

單個(gè)操作平臺由22-23片竹排和5榀簡(jiǎn)易桁架組成，各榀簡(jiǎn)易桁架之間無(wú)橫向鋼構件連系。單片竹排的大小約6800mm×260mm（長(cháng)×寬），簡(jiǎn)易桁架長(cháng)約7000mm，高約370mm。

部分竹排的頭尾兩端用鐵絲與部分簡(jiǎn)易桁架綁扎鋪設于簡(jiǎn)易桁架上，形成操作平臺，搭放在屋面桁架上。搭放使用支座的形式有三種：固定半圓形鞍座、可移動(dòng)半圓形鞍座和缺口支座。

3．操作平臺的使用。

施工作業(yè)是從南往北推進(jìn)，即從第1列向第12列的方向推進(jìn)，逐列安裝操作平臺，然后安裝屋面防腐板，操作平臺周轉使用。每列可布置4個(gè)獨立的操作平臺a、b、c、d，操作平臺的寬度隨屋面桁架水平間距變化，詳見(jiàn)表1。



4.簡(jiǎn)易桁架的構造和使用。

簡(jiǎn)易桁架長(cháng)約7000mm，高約370mm，由方鋼管構成。上弦桿方鋼管規格為40*40*2.0mm，下弦桿和直腹桿為30*30*2.0mm，斜腹桿為30*20*2.0mm。

為使簡(jiǎn)易桁架可以在不同跨度時(shí)均能使用，采用了主要特征為“兩半圓四缺口”的可調節跨度的簡(jiǎn)易桁架：簡(jiǎn)易桁架的一端為固定的半圓形鞍座，另一端為可移動(dòng)的半圓形鞍座或缺口支座。1、2、3、4號缺口用兩片扁鋼借助螺栓螺母與方鋼管連接形成下弦桿，打開(kāi)時(shí)形成缺口支座，即1號缺口打開(kāi)作為支座對應4.0m的跨度；2號缺口打開(kāi)（1號缺口閉合）適應4.5m的跨度；3號缺口打開(kāi)（1、2號缺口閉合）適應5.0m的跨度；4號缺口打開(kāi)（1、2、3號缺口閉合）適應6.0m的跨度；采用可移動(dòng)鞍座（1、2、3、4號缺口閉合）適應6.5m的跨度。


1、2、3、4號缺口位置對應的桁架單元為梯形或矩形，每榀簡(jiǎn)易桁架存在4個(gè)梯形單元或矩形單元。

（五）事故發(fā)生前一段時(shí)期相關(guān)天氣情況。

一是據從化區氣象部門(mén)提供的氣象記錄數據顯示，事故發(fā)生前一周垃圾儲坑廠(chǎng)房所在潭口村周邊普遍降過(guò)雨，事發(fā)當天凌晨有陣雨。

據距事發(fā)現場(chǎng)較近的民樂(lè )中學(xué)自動(dòng)站（樓面）記錄，3月19日的降雨量32.5mm，3月20日7.7mm，3月22日2.2mm，3月23日7.1mm。3月25日也即事發(fā)當天凌晨，受強冷空氣的影響，從化區氣溫明顯下降，并伴有陣雨。民樂(lè )中學(xué)自動(dòng)站3月25日凌晨1時(shí)33分有降雨，7時(shí)34分有降雨，7時(shí)-8時(shí)的小時(shí)降雨量為0.1mm。

操作平臺竹排存在吸水增重的情況，高處作業(yè)風(fēng)險高。

二是根據地震部門(mén)提供的記錄數據，事故發(fā)生當日無(wú)地質(zhì)災害情況。

（六）事故發(fā)生當日工作人員情況。

事故發(fā)生當日，按照工作安排準備前往高處操作平臺作業(yè)的有兩組作業(yè)人員，分別是屋面防腐板安裝作業(yè)人員和消防安裝工程作業(yè)人員。其中屋面防腐板安裝作業(yè)人員有13名，分別是饒龍發(fā)、周凌峰、馬永洪、張西超、王廣升、倪啟虎、李文貴、趙澤紅、張興建、楊位祥、寧加友、楊誠和馬超；消防安裝工程作業(yè)人員2名，分別是陳勇華、余宗樺，總共15名作業(yè)人員。事故發(fā)生時(shí)，由于楊誠和馬超通過(guò)樓梯步行，并未到達作業(yè)地點(diǎn)，因此事發(fā)時(shí)高處操作平臺附近僅有13名作業(yè)人員。

1．安全帶使用情況。當日僅有陳勇華、余宗樺事先佩戴有安全帶，其他人員均無(wú)事先佩戴安全帶，有部分人員的安全帶在前一天下班后放置于事發(fā)操作平臺上，準備在上了平臺后再行佩戴。

2．安全技術(shù)交底情況。屋面防腐板安裝作業(yè)人員未見(jiàn)安全技術(shù)交底記錄。

（七）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)。

2017年3月25日7時(shí)左右，饒龍發(fā)等15名作業(yè)人員前往工地，于7時(shí)20分左右到達垃圾儲坑卸料平臺，因下雨，作業(yè)人員在卸料平臺避雨未進(jìn)入作業(yè)場(chǎng)所。

7時(shí)45分左右停雨后，除了2名作業(yè)人員楊誠和馬超通過(guò)樓梯步行前往作業(yè)地點(diǎn)外，饒龍發(fā)等13名作業(yè)人員乘坐施工項目人貨梯提升至7層樓面，再從7層樓面陸續下落至事發(fā)操作平臺。他們陸續下落操作平臺的位置處于屋面板最低點(diǎn)，是該列屋面板所有下落點(diǎn)中距離施工區域操作平臺最近最方便的地方，落差約1.3m，該事發(fā)操作平臺上集中堆放了前一天從相鄰列拆除的竹排。

建安公司作業(yè)人員陳勇華和余宗樺事先佩戴好了安全帶，登上事發(fā)操作平臺后，陳勇華將安全帶扣在事發(fā)操作平臺簡(jiǎn)易桁架上，余宗樺移動(dòng)到另一塊操作平臺為陳勇華傳遞施工材料和工具；屋面防腐板安裝作業(yè)的部分人員由于前一天下班時(shí)他們將安全帶放在該操作平臺上，未事先佩戴好安全帶，他們在到達事發(fā)操作平臺后再佩戴安全帶，站位相對集中。

2017年3月25日7時(shí)55分,第1名作業(yè)人員余宗樺已經(jīng)移動(dòng)到另一塊操作平臺上正準備給陳勇華遞送工具，第2名人員陳勇華在事發(fā)操作平臺正準備接余宗樺遞過(guò)來(lái)的工具，饒龍發(fā)等10名屋面防腐板安裝作業(yè)人員正在進(jìn)行作業(yè)準備工作，第13名人員寧加友正準備登上事發(fā)操作平臺，此時(shí)事發(fā)操作平臺發(fā)生失穩坍塌。

饒龍發(fā)等10名作業(yè)人員隨平臺一起墜落地面，另外3名作業(yè)人員寧加友、余宗樺和楊位祥未墜落：寧加友及時(shí)抱住上方屋面桁架東西走向的鋼管未墜落；余宗樺未在事發(fā)操作平臺故而未墜落；楊位祥在事發(fā)操作平臺坍塌前發(fā)覺(jué)平臺搖晃得厲害，及時(shí)采取自救措施，向位于平臺下方的消防管跳去，因抱住消防管未墜落到地面，但因劇烈碰撞而受重傷。

墜落地面的10名作業(yè)人員中：饒龍發(fā)等9名作業(yè)人員當場(chǎng)死亡；陳勇華因事先佩戴了安全帶，墜落過(guò)程中安全帶卡在竹排上，落地前，因竹排垂直先著(zhù)地，陳勇華吊在竹排上得到緩沖，落地后僅受輕傷。事故發(fā)生時(shí)，施工員、安全員、監理員均未在事故現場(chǎng)。

（八）事故發(fā)生后現場(chǎng)情況。

1．事發(fā)操作平臺簡(jiǎn)易桁架變形情況。

事發(fā)操作平臺的5榀簡(jiǎn)易桁架的變形量見(jiàn)表2，其中自編2#簡(jiǎn)易桁架的變形量最大，達到1110mm。見(jiàn)圖2。


5榀簡(jiǎn)易桁架中最小變形量為650mm，平均變形量為820mm。鞍座內表面存在雨水痕跡和事發(fā)時(shí)刮蹭的痕跡。



2．事發(fā)操作平臺荷載情況。

從平臺上墜落的作業(yè)人員、物料、工具及其數量可知，該平臺上的荷載為：

（1）50片竹排，經(jīng)現場(chǎng)稱(chēng)量并考慮事故前吸收雨水增重的因素，每片竹排25kg～30 kg，50片重約1250kg～1500kg；

（2）11名工人，重約715kg；

（3）5榀簡(jiǎn)易桁架，重約225kg；

（4）3袋螺栓螺母墊片、可燃氣體報警儀、信號線(xiàn)盒，重約100kg；

（5）沖擊鉆、電動(dòng)工具7臺，小計重15kg～20kg；

（6）手工焊焊條，重約20kg；

（7）其他輔助材料，重約100kg；

荷載合計，重約2425kg～2680kg。

3．事發(fā)操作平臺墜落地點(diǎn)地面情況。

在事發(fā)操作平臺垂直墜落下方的水泥防滲地面上，形成一個(gè)面積約為5.1m2的撞擊損傷區域，它距西邊側墻2300mm～4000mm范圍，長(cháng)度3000mm。在撞擊損傷區域內存在大小不等的21個(gè)撞擊坑，撞擊坑的深度20mm～80mm，最大長(cháng)度約900mm。

墜落的人員中有7名作業(yè)人員墜落在單邊長(cháng)度小于3米的倒V形范圍內，3袋物料的落點(diǎn)集中，墜落竹排的撞擊坑痕跡呈近似直線(xiàn)形態(tài)分布，竹排大部分沿東西取向，4榀簡(jiǎn)易桁架墜地后大體上沿南北取向，且比較集中在靠近西側垃圾儲坑邊緣。

4．事發(fā)操作平臺墜落地點(diǎn)安全帶情況。

墜落物中安全帶有6套（其中有1套與施工材料一起裝在編織袋里），其中5套完整，1套明顯受力后斷裂。另外，6套中雙鉤的1套，單鉤的5套。

5．事發(fā)操作平臺兜底和臨邊防護情況。

操作平臺未見(jiàn)兜底安全網(wǎng)、生命繩，未見(jiàn)臨邊防護，操作平臺周?chē)匆?jiàn)安全及限載警示。

（九）事故造成人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況。

1．人員傷亡情況。

事故造成9人死亡，2人受傷（兩名傷者均已治愈出院）。

2．直接經(jīng)濟損失情況。

事故調查組依據《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟損失統計標準》（GB67211-1986），核定事故造成直接經(jīng)濟損失1065萬(wàn)元。其中人身傷亡后支出的費用948萬(wàn)元，善后處理費用12萬(wàn)元，財產(chǎn)損失價(jià)值5萬(wàn)元，其他損失100萬(wàn)元。

二、事故直接原因和事故性質(zhì)

（一）事故直接原因。

經(jīng)調查認定，本起事故的直接原因為：用于安裝垃圾儲坑屋面防腐板的操作平臺存在整體穩定性差的結構缺陷；用于組成操作平臺的簡(jiǎn)易桁架存在明顯構造缺陷；事發(fā)操作平臺上的荷載較大且載荷分布不均勻；在雨天環(huán)境、人員站位相對集中的情況下簡(jiǎn)易桁架發(fā)生了平面外屈曲失穩，位于45.5m高處的操作平臺坍塌，而平臺上人員要么未佩戴安全帶，要么未正確使用安全帶，人員連同物料發(fā)生高處墜落導致傷亡事故。

具體分析如下：

1.事發(fā)操作平臺存在結構缺陷。

（1）作為操作平臺重要支撐構件的各個(gè)簡(jiǎn)易桁架之間基本無(wú)橫向連系，簡(jiǎn)易桁架上鋪的竹排僅有部分首尾與簡(jiǎn)易桁架綁扎固定，對增加簡(jiǎn)易桁架間橫向連系作用極為有限，各簡(jiǎn)易桁架獨立受力承載，操作平臺的整體性差，特別是側向穩定性差。

（2）簡(jiǎn)易桁架上鋪設的竹排柔性大，豎向剛度不足。當人員走動(dòng)、搬運材料等振動(dòng)荷載作用在竹排上面時(shí)，竹排振動(dòng)彎曲對簡(jiǎn)易桁架產(chǎn)生側向推力，容易造成簡(jiǎn)易桁架側向失穩。

（3）當同一塊操作平臺的五榀簡(jiǎn)易桁架中有一榀發(fā)生較大變形或側向失穩時(shí)，荷載重新分布，其余四榀的變形將隨之增大或隨之發(fā)生側向失穩，產(chǎn)生“多米諾骨牌”現象，導致操作平臺整體坍塌。

墜落的5榀簡(jiǎn)易桁架均呈平面外彎曲變形，變形方向一致，印證了上述判斷。

2.簡(jiǎn)易桁架存在明顯的構造缺陷。

（1）簡(jiǎn)易桁架下弦桿的4個(gè)缺口由于采用2片扁鋼通過(guò)螺栓螺母連接，結構完整性差，不滿(mǎn)足《鋼結構設計規范》（GB50017-2003）第2.1.25條[20]主管在節點(diǎn)處連續貫通的要求。

（2）簡(jiǎn)易桁架的上、下弦鋼桿的壁厚為2mm，不滿(mǎn)足《鋼結構設計規范》（GB50017-2003）第8.1.2條[21]壁厚不宜小于3mm的要求。

（3）簡(jiǎn)易桁架在缺口處未設斜腹桿，缺口閉合后形成梯形或矩形單元，此時(shí)缺口處桁架的上弦桿、下弦桿不是純軸向受力，而是同時(shí)承受彎扭、剪切作用，造成桁架的承載能力嚴重削弱。

（4）簡(jiǎn)易桁架兩端的半圓形鞍座未能與屋面桁架之間形成可靠連接，也未設鎖緊或保險裝置，一旦簡(jiǎn)易桁架產(chǎn)生大的變形，就容易從屋面桁架脫落。墜落的事發(fā)操作平臺中的自編2#簡(jiǎn)易桁架缺失固定半圓形鞍座，更容易發(fā)生側向失穩，事故中變形也最嚴重。

3.事發(fā)操作平臺荷載較大且受力狀況不利。

（1）事發(fā)操作平臺上的荷載較大且載荷分布不均勻。事發(fā)前，從另一塊平臺拆除的竹排堆放在事發(fā)操作平臺上，竹排因雨天吸水而增加了重量；屋面防腐板安裝作業(yè)人員在登上平臺后為了佩戴安全帶集中在事發(fā)操作平臺的局部位置；平臺上還堆放有其它物料和工具。

（2）事發(fā)操作平臺搭設需要使用簡(jiǎn)易桁架的跨度為6.5m，是事發(fā)簡(jiǎn)易桁架的最大使用跨度，受力要求最高；而且此時(shí)簡(jiǎn)易桁架4個(gè)缺口部位均用扁鋼閉合代替方鋼參與承載受力，受力薄弱點(diǎn)最多，處于最不利的受力狀況。

4.事發(fā)操作平臺安全警示標志和臨邊、兜底防護缺失。

經(jīng)現場(chǎng)核查：一是45.5m高處位置的事發(fā)操作平臺未設置相關(guān)安全警示標志，提醒作業(yè)人員小心高處墜落；二是事發(fā)操作平臺沒(méi)有設置相關(guān)的臨邊防護和兜底防護，現場(chǎng)未見(jiàn)兜底安全網(wǎng)和臨邊防護欄桿、扶梯，既無(wú)法防止施工物料的飛濺掉落，也無(wú)法防護人員失足墜落；三是事發(fā)操作平臺未設置限載標識，提醒作業(yè)人員操作平臺的最大荷載和限定允許作業(yè)人數，以防止超載情況發(fā)生。上述情況不符合《建設工程安全生產(chǎn)管理條例》第二十八條第一款[22]、《建筑施工高處作業(yè)安全技術(shù)規范》(JGJ80-2016) 第3.0.4條[23]、第6.1.3條[24]、第6.1.4條[25]的有關(guān)規定。

5.事發(fā)操作平臺生命繩缺失且作業(yè)人員未佩戴及未正確使用安全防護用品。

經(jīng)現場(chǎng)核查和調查詢(xún)問(wèn)：一是事發(fā)操作平臺未設置生命繩，高處作業(yè)現場(chǎng)沒(méi)有穩固的位置可掛扣安全帶；二是事故中有10人墜落至地面，但墜落現場(chǎng)僅發(fā)現六條安全帶，而且五條是單鉤安全帶，作業(yè)人員安全帶配備數量明顯不足，且未按要求配備雙鉤安全帶；三是屋面防腐板安裝作業(yè)人員登上高處操作平臺才佩戴安全帶做法錯誤。上述情況不符合《建筑施工高處作業(yè)安全技術(shù)規范》(JGJ80-2016) 第3.0.5條[26]的有關(guān)規定。

（二）事故的性質(zhì)。

經(jīng)調查認定，廣州市從化區廣州市第七資源熱力電廠(chǎng)項目“3?25”較大坍塌事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。

三、事故應急救援處置情況

（一）事故信息接報及響應情況。

3月25日8時(shí)4分，市公安局110指揮中心接群眾報告，立即通知120、119、安全監管部門(mén)到現場(chǎng)處置，同時(shí)調出1臺指揮車(chē)、從化中隊3臺泡沫消防車(chē)、1臺搶險救援車(chē)，33名指戰員前往現場(chǎng)。

8時(shí)17分至9時(shí)，市政府值班室、市安全監管局分別向相關(guān)部門(mén)和領(lǐng)導報告事故發(fā)生情況；從化區公安分局、120急救車(chē)輛、119消防中隊趕到事故現場(chǎng)實(shí)施搶救工作。

9時(shí)左右，從化區及時(shí)啟動(dòng)區生產(chǎn)安全事故應急預案，成立了事故救援現場(chǎng)指揮部，指揮救援工作。10時(shí)左右，從化區由區委主要領(lǐng)導任組長(cháng)、區相關(guān)領(lǐng)導組成的工作小組，下設安全生產(chǎn)整治、醫療救護、家屬安撫、事故調查、輿論引導五個(gè)工作組，確保責任明確，落實(shí)到人。11時(shí)左右，市委常委、常務(wù)副市長(cháng)組織召開(kāi)事故現場(chǎng)工作會(huì )議，成立事故應急處置領(lǐng)導小組，領(lǐng)導小組下設四個(gè)工作組，分別為事故處置協(xié)調組、事故善后處置組、事故輿情應對組、事故調查組。四個(gè)工作組按照分工，有序開(kāi)展事故應急救援處置工作。

（二）事故現場(chǎng)應急救援處置情況。

在事故現場(chǎng)指揮部的統一領(lǐng)導和指揮下，現場(chǎng)救援處置主要開(kāi)展了以下工作：

1.現場(chǎng)救援方面。8時(shí)48分，從化區消防中隊（轄區中隊）到達現場(chǎng)，發(fā)現受傷群眾，消防官兵利用救援工具將受傷人員救出并移交120。

2.醫療保障方面。事故發(fā)生當天，“120”醫療急救指揮中心在接到急救電話(huà)后，第一時(shí)間調度救護車(chē)前往現場(chǎng)。自8時(shí)8分至8時(shí)37分，共派出4輛救護車(chē)、19名工作人員到達事故現場(chǎng)進(jìn)行了搶救。迅速確認死傷人員，并將傷者送往南方醫院附屬第五醫院搶救，進(jìn)入ICU監護治療。

（三）醫療救治和善后工作情況。

事故發(fā)生后，從化區政府、公安、消防、衛計等部門(mén)和企業(yè)迅速開(kāi)展對傷員的搶救和對死者遺體的處理工作，同時(shí)馬上組織力量對施工現場(chǎng)進(jìn)行保護，防止次生事故的發(fā)生。

一是成立工作組明晰分工。成立了以從化區委副書(shū)記任組長(cháng)的區一級事故善后處置工作領(lǐng)導小組。二是做好安撫接待工作。從化區按照“一對一”原則，每一名死傷者家屬均有工作人員進(jìn)行銜接跟進(jìn)，妥善安排相關(guān)事宜。三是開(kāi)展上門(mén)慰問(wèn)。對死傷者家屬逐一開(kāi)展上門(mén)慰問(wèn)，加強溝通。目前，傷者已出院，遇難者賠付已經(jīng)完成。

通過(guò)對事故應急處置過(guò)程調查，還原應急救援的整個(gè)過(guò)程和對關(guān)鍵時(shí)間及工作節點(diǎn)分析，調查組認為：

事故發(fā)生后，政府應急值守到位，應急響應迅速，信息報送及時(shí)，現場(chǎng)處置科學(xué)，救援措施得當。救援結束后，積極開(kāi)展衛生防疫、傷亡人員家屬安撫和賠付等善后工作到位，實(shí)現了無(wú)衍生事故，無(wú)爆發(fā)疫情，無(wú)發(fā)生群體事件。

四、事發(fā)項目工程相關(guān)監管單位履行工作職責情況

此建設項目屬于市政建設工程，按照監管職責，由從化區建設工程質(zhì)量安全監督站（下稱(chēng)“區質(zhì)安站”）對其進(jìn)行安全監管。

區質(zhì)安站是從化區住建局下屬事業(yè)單位，站長(cháng)為肖晚輝，分管第七資源熱力電廠(chǎng)項目的副站長(cháng)為陳柱高，由原副站長(cháng)羅勇負責安排人員開(kāi)展監督，具體為質(zhì)安站內設機構監督一組負責該項目建設過(guò)程的監督工作，組員為孫友根、李英才等。

（1）2016年1月21日，區質(zhì)安站收到第七資源熱力電廠(chǎng)項目建設的報監材料后，為其辦理了質(zhì)量安全監督注冊。

（2）2016年3月17日以來(lái)直至事故發(fā)生前，區質(zhì)安站共對項目工地檢查17次，發(fā)出整改（停工）通知書(shū)13份，其中停工通知書(shū)8份。

（3）區質(zhì)安站歷次發(fā)出整改停工通知后，未督促項目按期完成整改，也未確保項目真正實(shí)施停工。一是區質(zhì)安站未組織對限期整改隱患及時(shí)進(jìn)行復查：對區質(zhì)安站2016年發(fā)出的要求限期整改的隱患，施工方統一于2016年12月才向區質(zhì)安站提交隱患整改報告，區質(zhì)安站無(wú)相關(guān)整改復查記錄；二是區質(zhì)安站對項目不落實(shí)停工指令情況未采取任何措施：按規定建設項目應及時(shí)完成整改并提交書(shū)面復工申請，由區質(zhì)安站審核通過(guò)方可復工，經(jīng)查第七資源熱力電廠(chǎng)項目8次停工均無(wú)復工申請記錄。

五、有關(guān)責任單位存在的主要問(wèn)題

（一）事故企業(yè)或單位。

1.曾利春施工隊。土建總承包工程中鋼結構工程的實(shí)際承包人，違法承包鋼結構工程[27]；沒(méi)有針對屬于危險性較大的分部分項工程的屋面防腐板安裝工程編制專(zhuān)項施工方案[28]；沒(méi)有設置符合要求的操作平臺[29]；未采取措施消除高處作業(yè)無(wú)生命繩、無(wú)兜底安全網(wǎng)等事故隱患[30]，造成事故發(fā)生，對事故發(fā)生負有直接責任。

2．黎劍鋒施工隊。土建總承包工程項目實(shí)際控制人，未依法取得工程建設相關(guān)資質(zhì)證書(shū)[31]，與市政集團協(xié)商，違法參與了市政集團對于項目土建工程的投標工作，違法借用市政集團資質(zhì)承包了土建總承包工程，承包土建總承包工程后，因市政集團無(wú)鋼結構、機電安裝、裝飾裝修等專(zhuān)業(yè)承包資質(zhì)，又違法借用電白集團資質(zhì)承包專(zhuān)業(yè)分包；在違法承包鋼結構專(zhuān)業(yè)分包工程后，又分包給不具備相應資質(zhì)條件的個(gè)人，以包代管，未對分包單位的安全生產(chǎn)工作統一協(xié)調、管理[32]；放任屋面防腐板安裝工程無(wú)專(zhuān)項施工方案施工[33]；未及時(shí)組織消除高處作業(yè)無(wú)生命繩、無(wú)兜底安全網(wǎng)等事故隱患[34]，造成事故發(fā)生，對事故發(fā)生負有主要責任。

3．廣州市市政集團有限公司。項目土建總承包單位，允許不具備資質(zhì)個(gè)人黎劍鋒使用本企業(yè)的資質(zhì)，以本企業(yè)的名義承攬土建總承包工程[35]，將包括勞務(wù)分包工程、鋼結構工程、機電安裝、裝飾裝修專(zhuān)業(yè)工程都分包給黎劍鋒掛靠的施工單位；派出下屬分公司市政建筑分公司到土建項目的人員安全管理不力，未正確履行安全生產(chǎn)主體責任，未嚴格落實(shí)安全生產(chǎn)責任制[36]；未嚴格落實(shí)項目經(jīng)理責任制，安排備案項目經(jīng)理到其它項目負責工作，致使備案項目經(jīng)理無(wú)法到崗履行職責[37]；未按規定為項目部配備足夠的專(zhuān)職安全管理人員[38]；在未申請取得施工許可證之前，提前開(kāi)始施工[39]；未組織編制屋面防腐板安裝專(zhuān)項施工方案[40];未及時(shí)督促項目部消除高處作業(yè)無(wú)生命繩、無(wú)兜底安全網(wǎng)等事故隱患[41]，造成事故發(fā)生，對事故發(fā)生負有重要責任。

4．廣東電白建設集團有限公司。作為項目鋼結構專(zhuān)業(yè)分包工程的承包單位，允許不具備資質(zhì)的黎劍鋒使用本企業(yè)的資質(zhì)，以本企業(yè)的名義承攬工程[42];在工程施工實(shí)際中只收取管理費，未按照法律法規規定和施工合同約定設置項目管理機構，未派出項目管理人員，未履行項目安全生產(chǎn)管理職責[43]，對事故發(fā)生負有重要責任。

5．廣州市市政工程監理有限公司。作為監理單位，未按照《建設工程監理合同》約定配備足夠的項目監理部人員，且項目監理部人員與合同約定不一致[44]；未按照《建設工程監理合同》約定派駐賀利軍全程擔任項目的總監理工程師，而是于2015年12月7日后指定不具備資格的晏有志作為總監理工程師負責項目監理部的管理工作[45]；對施工單位的違法違規施工行為，未及時(shí)有效制止和向主管部門(mén)報告[46]；對事故發(fā)生負有重要責任。

6．廣州環(huán)投從化環(huán)保能源有限公司。作為該項目的建設單位，在未申請取得施工許可證之前，提前要求開(kāi)始施工[47]；在向住建部門(mén)辦理報建或報監手續時(shí)，未提供危險性較大分部分項工程清單[48]；對于監理單位派出進(jìn)場(chǎng)的監理人員不符合合同要求的問(wèn)題把關(guān)不嚴，在要求監理單位更換總監理工程師后未對新?lián)慰偙O理工程師人員資格進(jìn)行審查，同時(shí)，對監理單位和總承包單位現場(chǎng)監督不力問(wèn)題未進(jìn)行有效督促整改，2017年3月21日，監理單位在例會(huì )上提出了鋼結構高處作業(yè)關(guān)于安全兜底網(wǎng)、安全帶、現場(chǎng)監督的問(wèn)題，建設單位參會(huì )但未采取有效措施督促監理單位和總承包單位落實(shí)高處作業(yè)的防護措施[49]；對事故發(fā)生負有重要責任。

7．廣州市市政實(shí)業(yè)有限公司。項目勞務(wù)分包單位，允許不具備資質(zhì)的黎劍鋒使用本企業(yè)的資質(zhì)，以本企業(yè)的名義承攬工程[50]，對出借資質(zhì)的違法行為負有責任。

8．廣州市建筑集團有限公司。項目總承包上級單位，未嚴格落實(shí)安全生產(chǎn)責任制，對下屬單位出借資質(zhì)等違法經(jīng)營(yíng)業(yè)務(wù)行為失察[51]；對下屬單位安全生產(chǎn)監督檢查以及執行安全生產(chǎn)法律法規督促不到位，對下屬單位的違法行為負有管理責任。

9．廣州市環(huán)保投資集團有限公司。項目建設上級單位，未嚴格落實(shí)安全生產(chǎn)責任制，對下屬單位（即該項目的建設單位）未取得施工許可證提前施工，報建或報監時(shí)未提供危險性較大的分部分項工程清單等違法行為失察[52]；對下屬單位安全生產(chǎn)監督檢查以及執行安全生產(chǎn)法律法規督促不到位，對下屬單位的違法行為負有管理責任。

（二）從化區及從化區有關(guān)部門(mén)。

1.從化區黨委、政府。落實(shí)安全生產(chǎn)責任制及監管制度不到位，支持、督促住建部門(mén)依法履行安全生產(chǎn)監督管理職責不到位，未及時(shí)發(fā)現、協(xié)調、解決住建部門(mén)安全生產(chǎn)監督工作存在的問(wèn)題，對住建部門(mén)安全生產(chǎn)監督工作存在的問(wèn)題失察失管。

2.從化區住建局。未全面落實(shí)對建筑行業(yè)安全生產(chǎn)監督職責，對重點(diǎn)建設項目監管不到位，對下屬質(zhì)安站的質(zhì)量安全監督工作缺乏規范指導，監督檢查不到位；對區質(zhì)安站履行安全監管職責不到位失察。

3.從化區建設工程質(zhì)量安全監督站。在本次事故前未正確履行職責，未依法依規采取監管措施督促事故單位消除生產(chǎn)安全事故隱患，監管執法不嚴，監管工作流于形式；存在工作人員收受施工單位禮品禮金、接受吃請等違反廉政紀律規定的行為。

六、對有關(guān)責任人員和單位的處理意見(jiàn)

根據事故原因調查和事故責任認定，依據有關(guān)法律法規和黨紀政紀規定，對事故有關(guān)責任人員和責任單位提出處理意見(jiàn)：

一是刑事責任追究方面：

檢察機關(guān)目前已批準對17名涉嫌犯罪的企業(yè)人員執行逮捕；事故調查組另建議司法機關(guān)對5名監管責任人員追究其刑事責任。

二是黨紀政紀處分和問(wèn)責建議方面：

事故調查組對18名企業(yè)人員和6名從化區黨委政府及部門(mén)責任人員共24人提出了處理意見(jiàn)。

對12名企業(yè)人員和4名監管責任人員建議給予黨紀政紀處分（行政撤職和撤銷(xiāo)黨內職務(wù)2人、行政撤職4人、降級1人、記大過(guò)4人、記過(guò)5人），其中進(jìn)行黨內嚴重警告8人；

對1名監管責任人員建議由紀律檢查機關(guān)進(jìn)行誡勉談話(huà)；

對3名企業(yè)人員建議由企業(yè)根據內部管理規定處理；

對3名企業(yè)人員和1名監管責任人員建議作出書(shū)面檢查。

三是行政處罰方面：

事故調查組建議對5家企業(yè)、6名人員的違法違規行為分別給予行政處罰。

四是其他方面：

事故調查組建議責成廣州市建筑集團、廣州市環(huán)保投資集團、從化區黨委政府、從化區住建局作出深刻檢查,同時(shí)建議對符合安全生產(chǎn)“一票否決”的單位和領(lǐng)導干部落實(shí)否決措施。

（一）事故相關(guān)單位（35人）。

1．司法機關(guān)追究刑事責任人員（17人）。

（1）曾利春，群眾，土建總承包工程項目中鋼結構安裝工程實(shí)際承包方的主要負責人，因涉嫌刑事犯罪，2017年4月28日被從化區人民檢察院批準逮捕。

（2）黃葉喜，群眾，曾利春安排在鋼結構安裝工程的施工現場(chǎng)管理和后勤保障人員，因涉嫌刑事犯罪，2017年4月28日被從化區人民檢察院批準逮捕。

（3）楊培軍，群眾，曾利春安排在鋼結構安裝工程的施工班組長(cháng)，因涉嫌刑事犯罪，2017年4月28日被從化區人民檢察院批準逮捕。

（4）李應宏，群眾，曾利春安排在鋼結構安裝工程的后勤保障和技術(shù)人員，因涉嫌刑事犯罪，2017年4月28日被從化區人民檢察院批準逮捕。

（5）黎劍鋒，群眾，土建總承包工程項目實(shí)際承包人，因涉嫌刑事犯罪，2017年5月19日被市檢察院批準逮捕。

（6）朱俊宇，中共黨員，黎劍鋒安排在土建總承包工程項目的行政負責人，因涉嫌刑事犯罪，2017年4月28日被從化區人民檢察院批準逮捕，建議所在黨組織給予其開(kāi)除黨籍處分。

（7）楊建生，群眾，黎劍鋒安排在土建總承包工程項目的總工、技術(shù)負責人，因涉嫌刑事犯罪，2017年4月28日被從化區人民檢察院批準逮捕。

（8）李培榮，群眾，黎劍鋒安排在土建總承包工程項目的副總工，因涉嫌刑事犯罪，2017年4月28日被從化區人民檢察院批準逮捕。

（9）吳銳彬，中共黨員，市政集團派駐土建總承包工程項目執行經(jīng)理，因涉嫌刑事犯罪，2017年4月28日被從化市檢察院批準逮捕，建議所在黨組織給予其開(kāi)除黨籍處分。

（10）鄭志鵬，共青團員，市政集團派駐土建總承包工程項目部安全員，因涉嫌刑事犯罪，2017年4月28日被從化區人民檢察院批準逮捕。

（11）彭偉海，中共黨員，市政建筑分公司黨支部書(shū)記、總經(jīng)理、安全生產(chǎn)第一責任人，因涉嫌刑事犯罪，2017年6月20日被市檢察院批準逮捕，建議所在黨組織給予其開(kāi)除黨籍處分。

（12）馮文輝，群眾，原市政建筑分公司總經(jīng)理助理，因涉嫌刑事犯罪，2017年7月20日被市檢察院批準逮捕。

（13）鐘學(xué)斌，群眾，市政建筑分公司市場(chǎng)拓展部經(jīng)理，因涉嫌刑事犯罪，2017年6月19日被市檢察院批準逮捕。

（14）黃偉健，群眾，電白集團副總經(jīng)理，因涉嫌刑事犯罪，2017年4月28日被從化區人民檢察院批準逮捕。

（15）晏有志，群眾，廣州市市政工程監理有限公司安排在土建總承包工程項目監理部的實(shí)際負責人，因涉嫌刑事犯罪，2017年4月28日被從化區人民檢察院批準逮捕。

（16）曾亮，群眾，廣州市市政工程監理有限公司安排在土建總承包工程項目現場(chǎng)負責安全的專(zhuān)項監理工程師，因涉嫌刑事犯罪，2017年4月28日被從化區人民檢察院批準逮捕。

（17）孟廣倫，群眾，廣州環(huán)投從化環(huán)保能源有限公司總經(jīng)理，因涉嫌刑事犯罪，2017年5月12日被市檢察院批準逮捕。

2．給予黨紀政紀處分人員（12人）。

（18）蘇穗東，中共黨員，市政建筑分公司黨支部紀律委員、宣傳委員，市政建筑分公司副總經(jīng)理，分管技術(shù)、安全生產(chǎn)管理工作，未組織研究和協(xié)調解決備案項目經(jīng)理長(cháng)期不在崗履行職責、項目專(zhuān)職安全員配備不足等問(wèn)題，對施工現場(chǎng)安全和技術(shù)管理缺失等違法違規問(wèn)題失察失管，未能及時(shí)督促項目部排查和消除事故隱患，對事故發(fā)生負有直接領(lǐng)導責任。建議給予其行政撤職、撤銷(xiāo)黨內職務(wù)處分。

（19）戴曉鵬，中共黨員，市政建筑分公司副總經(jīng)理，項目確定分包單位期間，時(shí)任經(jīng)營(yíng)部經(jīng)理，未能依法履行崗位安全生產(chǎn)管理職責，對分包工程實(shí)際承包人資質(zhì)審核把關(guān)不嚴。對事故發(fā)生負有重要管理責任。建議給予其行政降級、黨內嚴重警告處分。

（20）尹志權，中共黨員，市政建筑分公司工程和質(zhì)安部經(jīng)理，未能依法履行崗位安全生產(chǎn)管理職責，未督促工程項目落實(shí)安全生產(chǎn)責任制，未及時(shí)糾正備案項目經(jīng)理長(cháng)期不在崗履行職責、項目專(zhuān)職安全員配備不足等違法違規問(wèn)題，未能及時(shí)組織排查和消除工程項目事故隱患，對事故發(fā)生負有直接管理責任。建議給予其行政撤職、黨內嚴重警告處分。

（21）王雄旭，中共黨員，市政建筑分公司技術(shù)部副經(jīng)理，負責主持技術(shù)部全面工作，未能依法履行崗位安全生產(chǎn)管理職責，對施工過(guò)程缺失專(zhuān)項施工方案的違法違規問(wèn)題失察。對事故的發(fā)生負有管理責任。建議給予其行政撤職、黨內嚴重警告處分。

（22）張廣春，中共黨員，市政集團黨委委員、總經(jīng)理，未能依法履行崗位安全生產(chǎn)管理職責，對公司專(zhuān)業(yè)發(fā)包和合同評審審批把關(guān)不嚴，未發(fā)現和制止公司出借資質(zhì)的行為，未能督促檢查項目部及時(shí)消除事故隱患，對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任。建議給予其行政撤職、撤銷(xiāo)黨內職務(wù)處分。

（23）安關(guān)峰，中共黨員，市政集團黨委委員、副總經(jīng)理、總工程師，分管市政集團技術(shù)管理與科技創(chuàng )新，未能依法履行崗位安全生產(chǎn)管理職責，對項目部現場(chǎng)施工專(zhuān)項方案缺失等違法違規問(wèn)題失察失管，未有效督促項目部落實(shí)項目技術(shù)管理措施，對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任。建議給予其行政記大過(guò)、黨內嚴重警告處分。

（24）何景彬，中共黨員，市政集團黨委委員、副總經(jīng)理，分管施工生產(chǎn)、安全管理工作，未能依法履行崗位安全生產(chǎn)管理職責，對項目管理混亂等違法違規問(wèn)題失察失管，未有效督促、檢查項目部及時(shí)消除事故隱患，對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任。建議給予其行政記過(guò)、黨內嚴重警告處分。點(diǎn)這免費下載施工技術(shù)資料

（25）劉智強，中共黨員，市政集團經(jīng)營(yíng)部經(jīng)理，負責公司投標、專(zhuān)業(yè)發(fā)包和合同評審等審查，對公司專(zhuān)業(yè)發(fā)包和合同評審的情況審查不嚴，未發(fā)現和制止公司出借資質(zhì)的行為,對事故發(fā)生負有管理責任。建議給予其行政記大過(guò)、黨內嚴重警告處分。

（26）肖錦龍，群眾，廣州環(huán)投從化環(huán)保能源有限公司總工程師，分管工程部和技術(shù)工作，負責土建工程項目管理和技術(shù)方案的審批工作，未按規定履行安全生產(chǎn)管理職責，未能及時(shí)發(fā)現和糾正施工單位違法掛靠、轉包行為，未有效督促落實(shí)“3?21”監理例會(huì )上所提出的鋼結構施工作業(yè)事故隱患整改，對事故發(fā)生負有領(lǐng)導責任。建議給予其行政撤職處分。

（27）劉玉貴，中共黨員，建筑集團黨委委員、副總經(jīng)理，分管工程建設、安全生產(chǎn)、質(zhì)量管理、培訓教育、經(jīng)營(yíng)活動(dòng)分析工作，未能依法履行崗位安全生產(chǎn)職責，對項目部承發(fā)包管理、施工技術(shù)與安全管理混亂等違法違規問(wèn)題失察失管，對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任。建議給予其行政記過(guò)處分。

（28）楊粵黔，中共黨員，建筑集團黨委委員、副總經(jīng)理，兼任市政集團法定代表人、黨委書(shū)記、董事長(cháng)，主持市政集團黨委和董事會(huì )工作，未能依法履行崗位安全生產(chǎn)職責，對本單位承發(fā)包管理、施工技術(shù)與安全管理混亂等違法違規問(wèn)題失察失管，對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任。建議給予其行政記大過(guò)、黨內嚴重警告處分。

（29）周衛東，中共黨員，廣環(huán)投集團黨委委員、副總經(jīng)理，負責從化項目和集團安健環(huán)部等工作，對本單位安全生產(chǎn)督促檢查不到位，未有效督促項目管理部履行職責，及時(shí)消除事故隱患，對事故的發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任。建議給予其行政記過(guò)處分。

3．由企業(yè)根據企業(yè)管理規定處理人員（3人）。

（30）李寅春，群眾，廣州環(huán)投從化環(huán)保能源有限公司工程部土建工程師，負責主管工程部中有關(guān)土建的工作，對土建工程項目管理和技術(shù)文件審查工作，未按規定履行安全管理職責，未能及時(shí)發(fā)現和糾正施工單位違法掛靠、轉包行為，未有效督促落實(shí)“3·21”監理例會(huì )上所提出的鋼結構施工作業(yè)事故隱患整改，對事故發(fā)生負有管理責任。建議由所在單位與其解除勞動(dòng)關(guān)系。

（31）杜志強，中共黨員，廣州市市政工程監理有限公司副總經(jīng)理，分管工程部和項目經(jīng)理部，明知晏有志不具有總監理工程師資格，仍然指定其為監理項目負責人，實(shí)際行使總監理工程師職權；對晏有志向其反映的高處作業(yè)事故隱患，未采取措施停止施工單位作業(yè)，對事故的發(fā)生負有管理責任。建議由所在單位與其解除勞動(dòng)合同關(guān)系。

（32）周偉強，群眾，廣州市市政工程監理有限公司工程部副經(jīng)理，各項目監理部安全生產(chǎn)監督責任人，對事發(fā)項目監理部管理不到位，未能督促項目監理部按法律法規規定和合同約定落實(shí)監理工作，對事故發(fā)生負有一定管理責任。建議由所在單位按企業(yè)內部管理規定予以處理。

4.作出書(shū)面檢查人員（3人）。

（33）賀全龍，中共黨員，時(shí)任建筑集團黨委書(shū)記、董事長(cháng)，履行安全生產(chǎn)崗位管理職責不到位，對下屬單位市政集團工程項目承發(fā)包管理、施工技術(shù)與安全管理混亂等違法違規問(wèn)題失察失管，對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任。建議責令其向市國資委作出書(shū)面檢查。

（34）梁湖清，中共黨員，建筑集團黨委委員、總經(jīng)理、安全生產(chǎn)第一責任人，主持生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)管理全面工作，未依法履行安全生產(chǎn)崗位管理職責，對下屬單位廣州市市政集團有限公司承發(fā)包管理、施工技術(shù)與安全管理混亂等違法違規問(wèn)題失管失察，對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任。建議責令其向市國資委作出書(shū)面檢查。

（35）劉先榮，中共黨員，廣環(huán)投集團黨委書(shū)記、董事長(cháng)、安全生產(chǎn)第一責任人，兼任廣州環(huán)投從化環(huán)保能源有限公司法定代表人，未依法履行崗位安全生產(chǎn)職責，對下屬單位安全管理混亂，項目土建總承包違法掛靠等行為失察失管，未能督促檢查項目管理部及時(shí)消除事故隱患，對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任。建議責令其向市國資委作出書(shū)面檢查。

（二）從化區相關(guān)監管部門(mén)和單位（8人）。

從化區質(zhì)量安全監督部門(mén)（司法機關(guān)追究刑事責任人員5人）：

（36）肖晚輝，中共黨員，從化區質(zhì)安站站長(cháng)，因涉嫌刑事犯罪，市檢察院于2017年4月24日對其采取取保候審，建議司法機關(guān)追究其刑事責任。

（37）陳柱高，中共黨員，從化區質(zhì)安站副站長(cháng)，因涉嫌刑事犯罪，從化區檢察院于2017年4月24日對其采取取保候審，建議司法機關(guān)追究其刑事責任。

（38）羅勇，中共黨員，從化區市政工程建設管理中心副主任，原從化區質(zhì)安站副站長(cháng)，因涉嫌刑事犯罪，市檢察院于2017年6月26日對其采取取保候審，建議司法機關(guān)追究其刑事責任。

（39）孫友根，中共黨員，從化區質(zhì)安站太平和城區區域的監督員，因涉嫌刑事犯罪，從化區檢察院于2017年4月25日對其采取取保候審，建議司法機關(guān)追究其刑事責任。

（40）李英才，中共黨員，從化區質(zhì)安站監督員，因涉嫌刑事犯罪，從化區檢察院于2017年4月25日對其采取取保候審，建議司法機關(guān)追究其刑事責任。

從化區住建部門(mén)（給予黨紀政紀處分3人）：

（41）顏仲冬，中共黨員，從化區住建局黨組書(shū)記、局長(cháng)，負責主持住建局全面工作。區住建局未全面落實(shí)對建筑行業(yè)安全生產(chǎn)監督職責，對下屬質(zhì)安站的質(zhì)量安全監督工作缺乏規范指導，監督檢查不到位；對區質(zhì)安站履行安全監管職責不到位失察。顏仲冬作為住建局主要領(lǐng)導，對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任。建議給予其行政記過(guò)處分。

（42）湯建明，中共黨員，從化區住建局黨組成員、副局長(cháng)，分管建筑行業(yè)管理以及代管村鎮建設管理工作；分管質(zhì)安站。區住建局未全面落實(shí)對建筑行業(yè)安全生產(chǎn)監督職責，對下屬質(zhì)安站的質(zhì)量安全監督工作缺乏規范指導，監督檢查不到位；對區質(zhì)安站履行安全監管職責不到位失察。湯建明作為住建局副局長(cháng)，對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任。建議給予其行政記大過(guò)的處分。

（43）何智敏，中共黨員，從化區住建局建筑業(yè)監督管理科科長(cháng)，負責建筑業(yè)監督管理科全面工作。區質(zhì)安站有關(guān)監管人員未正確履行職責，未依法依規采取監管措施督促本次事故單位消除生產(chǎn)安全事故隱患，監管工作流于形式。建筑行業(yè)監管科負責監督執行房屋建筑及市政基礎設施工程質(zhì)量和安全文明施工管理的規章制度，對質(zhì)安站管理、指導不到位。何智敏作為建筑行業(yè)監管科科長(cháng)，對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任。建議給予其行政撤職、黨內嚴重警告處分。

（三）地方黨委、政府（3人）。

1.給予黨紀政紀處分人員（1人）。

（44）遲軍，中共黨員，從化區副區長(cháng)，分管交通、住建、水務(wù)、民防、中心鎮、氣象等。區住建部門(mén)未正確履行職責，落實(shí)安全生產(chǎn)責任制和監管制度不到位，未依法依規采取監管措施督促事故單位消除生產(chǎn)安全事故隱患，監管工作流于形式；支持、督促住建部門(mén)依法履行安全生產(chǎn)監督管理職責不到位，未及時(shí)發(fā)現、協(xié)調、解決住建部門(mén)安全生產(chǎn)監督工作存在的問(wèn)題。遲軍作為從化區分管住房和建設工作副區長(cháng)，對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任。建議給予行政記過(guò)處分。

2.進(jìn)行誡勉談話(huà)人員（1人）。

（45）吳林波，中共黨員，從化區區委常委、常務(wù)副區長(cháng)，分管發(fā)改、統計、教育、政務(wù)、信訪(fǎng)法制、安全生產(chǎn)和區府辦工作。從化區黨委、政府及相關(guān)監管部門(mén)落實(shí)安全生產(chǎn)責任制及監管制度不到位，支持、督促住建部門(mén)依法履行安全生產(chǎn)監督管理職責不到位，未及時(shí)發(fā)現、協(xié)調、解決住建部門(mén)安全生產(chǎn)監督工作存在的問(wèn)題，對住建部門(mén)安全生產(chǎn)監督工作存在的問(wèn)題失察失管。吳林波作為常務(wù)副區長(cháng)，對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任。建議進(jìn)行誡勉談話(huà)。

3.作出書(shū)面檢查人員（1人）。

（46）蔡澍，中共黨員，從化區區委副書(shū)記、區長(cháng)，負責區政府全面工作。從化區黨委、政府及相關(guān)監管部門(mén)落實(shí)安全生產(chǎn)責任制及監管制度不到位，支持、督促住建部門(mén)依法履行安全生產(chǎn)監督管理職責不到位，未及時(shí)發(fā)現、協(xié)調、解決住建部門(mén)安全生產(chǎn)監督工作存在的問(wèn)題，對住建部門(mén)安全生產(chǎn)監督工作存在的問(wèn)題失察失管。蔡澍作為從化區區長(cháng)，對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任。建議其向市委、市政府作出書(shū)面檢查。

上述人員經(jīng)司法機關(guān)查實(shí)不予追究其刑事責任的，建議由相關(guān)部門(mén)或單位依法追究其行政責任和黨紀政紀責任。

（四）建議給予行政處罰的單位（5家單位）。

1．廣州市市政集團有限公司。

依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（二）項[53]的規定，建議由市安全監管局依法給予其行政處罰，并由市住建委按照施工企業(yè)誠信綜合評價(jià)標準處理。

2.廣東電白建設集團有限公司。

依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（二）項的規定，建議由市安全監管局依法給予其行政處罰，并由市住建委按照施工企業(yè)誠信綜合評價(jià)標準處理。

3.廣州市市政工程監理有限公司。

依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（二）項的規定，建議由市安全監管局依法給予其行政處罰，并由市住建委按照施工企業(yè)誠信綜合評價(jià)標準處理。

4.廣州環(huán)投從化環(huán)保能源有限公司。

依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（二）項的規定，建議由市安全監管局依法給予其行政處罰。

5.廣州市市政實(shí)業(yè)有限公司。

依據《建設工程質(zhì)量管理條例》第六十一條[54]的規定，建議由市住建委依法給予其行政處罰，并按照施工企業(yè)誠信綜合評價(jià)標準處理。

（五）建議給予行政處罰的個(gè)人（6人）

1.楊粵黔，中共黨員，市政集團法定代表人、黨委書(shū)記、董事長(cháng)，依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第（二）項[55]的規定，建議由市安全監管局依法給予其行政處罰。

2.陳慶良，中共黨員，廣東茂名市人大代表，廣東電白建設集團有限公司董事長(cháng)，依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第（二）項的規定，建議由市安全監管局依法給予其行政處罰。

3.孫成，中共黨員，廣州市市政工程監理有限公司董事長(cháng)，依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第（二）項的規定，建議由市安全監管局依法給予其行政處罰。

4.劉先榮，中共黨員，廣州環(huán)投從化環(huán)保能源有限公司董事長(cháng)、法定代表人，依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第（二）項的規定，建議由市安全監管局依法給予其行政處罰。

5.姚啟源，群眾，市政建筑分公司在土建總承包項目備案的項目經(jīng)理，依據《建設工程安全生產(chǎn)管理條例》第五十八條[56]的規定，建議由市住建委提請住房城鄉建設部給予其吊銷(xiāo)一級建造師注冊證書(shū)。

6.何紅清，群眾，持安全員B證，黎劍鋒安排在項目的施工員，建議由市住建委提請省住建廳吊銷(xiāo)其安全員證。

（六）其他建議。

1．廣州市建筑集團有限公司向廣州市委、市政府作出深刻檢查。

2．廣州市環(huán)保投資集團有限公司向廣州市委、市政府作出深刻檢查。

3．從化區黨委、政府向廣州市委、市政府作出深刻檢查。

4.從化區住建局向從化區黨委、區政府作出深刻檢查。

5.廣州市人民政府及從化區人民政府落實(shí)相應的安全生產(chǎn)“一票否決”措施。

七、事故主要教訓

本次事故主要暴露出以下幾方面問(wèn)題：

（一）相關(guān)有資質(zhì)企業(yè)允許不具備資質(zhì)個(gè)人使用或租借本企業(yè)資質(zhì)承攬工程，主體責任嚴重缺失。

第七資源熱力電廠(chǎng)項目中，市政集團允許不具備資質(zhì)個(gè)人黎劍鋒使用市政集團資質(zhì)，以市政集團名義承攬土建總承包工程。電白集團將鋼結構、機電安裝、裝飾裝修專(zhuān)業(yè)分包資質(zhì)出借給黎劍鋒，市政實(shí)業(yè)違法將混凝土、鋼筋、木工勞務(wù)分包資質(zhì)出借給黎劍鋒，黎劍鋒用來(lái)向市政集團承包相關(guān)專(zhuān)業(yè)工程和勞務(wù)分包工程。而黎劍鋒承包鋼結構安裝工程后又轉包給不具備資質(zhì)個(gè)人曾利春。上述企業(yè)和個(gè)人一味追求經(jīng)濟利益，無(wú)視法律法規的有關(guān)規定，無(wú)視安全風(fēng)險，出借資質(zhì)、包上包問(wèn)題嚴重，直接造成主體責任的缺失。點(diǎn)這免費下載施工技術(shù)資料

（二）涉事企業(yè)和單位無(wú)視法律法規，現場(chǎng)施工安全、技術(shù)管理極其混亂。

市政建筑分公司、黎劍鋒施工隊、曾利春施工隊未落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任，違反法律法規有關(guān)規定，備案項目經(jīng)理長(cháng)期不在崗，專(zhuān)職安全管理人員配備不足，未對土建總承包工程中所有的危險性較大的分部分項工程編制專(zhuān)項施工方案，落實(shí)對現場(chǎng)高處作業(yè)區域防護措施嚴重不到位，私自搭設不符合規范的事發(fā)簡(jiǎn)易桁架操作平臺，未為作業(yè)人員提供符合標準的個(gè)人勞動(dòng)防護用品并指導其正確佩戴使用，現場(chǎng)施工安全、技術(shù)管理及其混亂。

（三）監理單位和建設單位履行職責不力，隱患排查整改落實(shí)嚴重不到位。

    監理單位未按照《建設工程監理合同》約定派駐具備資格的總監理工程師全程在崗，也未按約定配備足夠的項目監理部人員，而是指定了不具備資格人員代為從事總監理工程師工作，且項目監理部人員與合同約定不一致。監理單位在發(fā)現曾利春施工隊違規搭設事發(fā)簡(jiǎn)易桁架操作平臺進(jìn)行屋面防腐板安裝施工且缺乏高處作業(yè)防護措施后，也未立即下達整改通知或采取有效措施制止此項施工的進(jìn)行，僅僅組織“3?21”監理例會(huì )向建設單位和施工方代表反映。而監理單位和建設單位在“3?21”監理例會(huì )后，均未嚴格督促施工單方落實(shí)隱患整改，在施工方不整改繼續作業(yè)的情況下，未立即制止和向政府有關(guān)主管部門(mén)報告，放任了事故隱患的繼續存在，進(jìn)而導致事故的發(fā)生。

（四）屬地政府和屬地監管部門(mén)落實(shí)責任制和監管制度不到位，基層監督員監管工作流于形式。

從化區黨委、政府落實(shí)安全生產(chǎn)責任制和監管制度不到位，未及時(shí)發(fā)現、協(xié)調、解決住建部門(mén)安全生產(chǎn)監督工作存在的問(wèn)題。從化區住建部門(mén)和轄區質(zhì)量安全監督站對于本次土建總承包工程項目未經(jīng)施工許可就開(kāi)始施工作業(yè)問(wèn)題、報建報監未提供危險性較大分部分項工程清單問(wèn)題失察失管。區質(zhì)安站未依法依規采取監管措施督促事故單位消除生產(chǎn)安全事故隱患，監管工作流于形式，曾多次發(fā)出整改通知書(shū)和停工整改指令，但并未有效督促該項目按要求實(shí)施整改和停工，且未對存在隱患單位作出任何行政處罰；一些工作人員存在失職瀆職行為，放任事故隱患存在，致使有關(guān)單位長(cháng)期違法違規實(shí)施建設。

八、事故防范措施建議

為全面貫徹習近平總書(shū)記重要指示批示精神，落實(shí)《中共中央 國務(wù)院關(guān)于推進(jìn)安全生產(chǎn)領(lǐng)域改革發(fā)展的意見(jiàn)》，堅持安全發(fā)展，堅守發(fā)展決不能以犧牲安全為代價(jià)這條不可逾越的紅線(xiàn)，深刻吸取事故教訓，著(zhù)力強化企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，著(zhù)力堵塞監督管理漏洞，著(zhù)力解決不遵守法律法規的問(wèn)題，提出以下建議：

（一）全面自查自糾，強化建設項目安全生產(chǎn)管理工作。

一是市建筑集團有限公司作為全市建筑行業(yè)最大的國有企業(yè)集團，要建立健全安全生產(chǎn)責任制，要把安全生產(chǎn)責任落到實(shí)處，要加強對下屬施工企業(yè)的指導、管理，要督促本單位和其下所有建設項目切實(shí)貫徹落實(shí)安全生產(chǎn)管理制度，對于本企業(yè)和下屬企業(yè)承發(fā)包管理、施工資質(zhì)管理、施工技術(shù)與安全管理工作要采取切實(shí)有效措施進(jìn)行規范。

二是市政集團、電白集團要落實(shí)對工程項目的安全生產(chǎn)管理職責，嚴禁對施工項目“以包代管”，嚴禁利用任何形式實(shí)施出借資質(zhì)、違法分包等違法行為，要切實(shí)做好項目管理人員、作業(yè)人員、分包工程承包人資質(zhì)、危險性較大分部分項工程專(zhuān)項施工方案、高處作業(yè)防護措施等內容的審查工作。

三廣州市市政工程監理有限公司，要加強技術(shù)管理、安全管理、合同履約管理，要嚴格按照合同約定履行監理責任，按約定派駐總監理工程師，配備人數足夠、符合資質(zhì)條件的專(zhuān)業(yè)監理工程師；要嚴格履行現場(chǎng)監理職責，對于發(fā)現的隱患問(wèn)題要向施工單位及時(shí)下發(fā)整改通知或暫時(shí)停工通知，督促施工單位迅速完成整改，如施工單位拒不整改或者拒不停工的，要及時(shí)向建設單位和主管部門(mén)報告。

四是廣州環(huán)保投資集團、廣州環(huán)投從化環(huán)保能源有限公司，要加強對建設項目相關(guān)企業(yè)的過(guò)程監督，協(xié)調、督促各參建單位，包括監理單位、施工總承包單位、施工專(zhuān)業(yè)分包單位、勞務(wù)分包單位依法履行各自的安全生產(chǎn)管理職責，不得以包代管，要督促檢查監理單位依法履行監管職責，發(fā)現建設項目存在隱患問(wèn)題要督促監理單位和施工方進(jìn)行整改，對隱患拒不整改、拒不停工的情形，要進(jìn)行嚴厲處罰并報告政府主管部門(mén)。

（二）深刻吸取事故教訓，組織事故案例剖析。

由市安全監管局牽頭組織全市各安全生產(chǎn)委員會(huì )成員單位、各企業(yè)集團，集中召開(kāi)廣州市從化區廣州市第七資源熱力電廠(chǎng)項目“3?25”較大坍塌事故案例分析會(huì )議，介紹本次事故發(fā)生經(jīng)過(guò)，詳細分析本次事故原因以及本次事故中暴露出的問(wèn)題。各部門(mén)和單位要深刻吸取本次事故教訓，認真對照事故單位在安全生產(chǎn)監督管理環(huán)節存在的漏洞和缺陷，查擺本行業(yè)領(lǐng)域生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)建設過(guò)程中存在的問(wèn)題和不足，嚴格督促本行業(yè)企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任，全面提高本行業(yè)領(lǐng)域安全生產(chǎn)管理水平。

（三）健全落實(shí)安全生產(chǎn)責任制，確保監管責任到位。

從化區黨委、政府和從化區住建部門(mén)要牢固樹(shù)立安全發(fā)展理念，把安全生產(chǎn)工作擺在更加突出的位置，切實(shí)維護人民群眾生命財產(chǎn)安全。要健全并落實(shí)“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管、失職追責”的安全生產(chǎn)責任制：黨委、政府要及時(shí)發(fā)現、協(xié)調、解決各負有安全生產(chǎn)監管職責的行業(yè)部門(mén)在安全生產(chǎn)工作中存在的問(wèn)題；從化區住建部門(mén)和質(zhì)量安全監督站，要強化對本行業(yè)企業(yè)的監督監察工作，及時(shí)采取監管監察措施督促本行業(yè)企業(yè)消除生產(chǎn)安全事故隱患；各負有安全生產(chǎn)監管職責的行業(yè)部門(mén)對國有企業(yè)在日常監管監察中發(fā)現的隱患問(wèn)題和執行的行政處罰，要及時(shí)知會(huì )國資部門(mén)，由國資部門(mén)按國有企業(yè)業(yè)績(jì)考核規定進(jìn)行處置。國資部門(mén)要加強安全生產(chǎn)管理人員的配備，加大對國有企業(yè)違反安全生產(chǎn)法律法規有關(guān)規定的業(yè)績(jì)考核力度。

（四）樹(shù)立紅線(xiàn)意識，嚴格督促落實(shí)企業(yè)主體責任。

由市住建委、市交委、市城管委、市水務(wù)局、廣州供電局向本行業(yè)建設項目印發(fā)實(shí)施全面落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任督導檢查的工作實(shí)施方案。督促各建設項目有關(guān)單位（建設單位、監理單位、施工總承包單位、專(zhuān)業(yè)分包單位、勞務(wù)分包單位）牢固樹(shù)立紅線(xiàn)意識，必須遵守國家法律法規，尤其是要堅決貫徹執行安全生產(chǎn)、建筑有關(guān)法律法規的規定。

（五）加強建筑施工現場(chǎng)管理，嚴格技術(shù)安全管理。

市住建委和各區建設主管部門(mén)要強化建設項目報建或報監安全技術(shù)措施和派駐施工現場(chǎng)管理人員的審查審核工作，對現場(chǎng)作業(yè)人員和報備人員不一致的要嚴肅查處；要嚴查工程合同履約情況、施工項目配備負責人安全管理人員數量和資質(zhì)情況、提交危險性較大分部分項工作清單情況，以及相關(guān)專(zhuān)項施工方案制訂情況，保證施工現場(chǎng)安全生產(chǎn)管理體系、質(zhì)量技術(shù)安全管理體系落實(shí)到位，嚴格執行專(zhuān)項施工方案、技術(shù)交底的編制、審批制度，現場(chǎng)施工人員不得隨意降低技術(shù)標準，違章指揮作業(yè)。

（六）強化事故隱患排查整治，切實(shí)做到閉環(huán)管理。

市住建委、市交委、市城管委、市水務(wù)局、廣州供電局要督促本行業(yè)建設項目有關(guān)單位認真汲取此次事故慘痛教訓，加大風(fēng)險管控和隱患排查治理，要建立完善的本單位生產(chǎn)安全事故隱患排查制度，全過(guò)程人員簽字確認負責，實(shí)施全過(guò)程“留痕”記錄并公示，要實(shí)現對隱患的發(fā)現、安全管理人員確認、實(shí)施整改、完成整改申請、整改效果核查驗收、公示等環(huán)節的閉環(huán)管理，特別是要切實(shí)落實(shí)隱患整改的驗收和公示，確保隱患整改效果并接受全單位的監督。

（七）加大建筑施工監管執法力度，嚴厲打擊違法出借資質(zhì)行為。

由市住建委牽頭，市交通、水利、電力、燃氣等行業(yè)主管部門(mén)配合，組織開(kāi)展全市施工單位違法出借資質(zhì)專(zhuān)項執法檢查。

各部門(mén)要嚴格落實(shí)安全生產(chǎn)監管職責，督促各責任主體落實(shí)安全生產(chǎn)責任，對檢查中發(fā)現的違法行為要立案查處，對發(fā)現的違法行為嚴格按照《建筑法》依法處罰，并納入誠信體系進(jìn)行監管，不能只檢查不處罰，要嚴厲打擊出借資質(zhì)、違法轉包分包行為，建立打擊非法違法建筑施工行為專(zhuān)項行動(dòng)工作長(cháng)效機制，不斷鞏固專(zhuān)項行動(dòng)成果，確保建筑安全生產(chǎn)監督檢查工作取得實(shí)效。

（八）完善標準規范，嚴格高處作業(yè)安全培訓。

建議市住建委牽頭，建立和完善建筑工人高處作業(yè)標準規范，建立高處作業(yè)人員資格準入制度，高處作業(yè)人員必須接受高處作業(yè)安全培訓，取得高處作業(yè)上崗資格后，方可進(jìn)行高處作業(yè)；建筑施工企業(yè)要對高處作業(yè)人員資格進(jìn)行嚴格審查，在作業(yè)前組織開(kāi)展相關(guān)安全生產(chǎn)教育培訓和技術(shù)交底，并對施工現場(chǎng)建筑工人持證上崗負監督管理責任。

廣州市從化區廣州市第七資源熱力電廠(chǎng)項目

“3?25”較大坍塌事故調查組

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